Formulario de Solicitud de Válvulas de Hidrocefálifa

Los campos marcados con son obligatorios

DATOS DE FAMILIA DEL PACIENTE

Si no tiene ubicación fija puede poner una calle, avenida o plaza de referencia

DATOS DEL HOSPITAL/CLINICA

INFORME DEL TRABAJADOR SOCIAL

VERIFICACIÓN DEL CLUB ROTARIO

Adjunto Fotocopia de depósito Bancario Adjunto un cheque Bancario ó Visado
Solo png, jpeg, jpg (tamaño maximo 8 mb)

INFORMACIÓN DEL CLUB ROTARIO

Contactos

  • Calle Capitán Ravelo esquina Montevideo, Edificio Capitán Ravelo 2do subsuelo en la zona de Sopocachi.
  • 591-2-244 5825
  • Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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