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Requisitos que se deben cumplir para recibir una Válvula de Hidrocefalia

FORMULARIO DE SOLICITUD. - El formulario de solicitud se encuentra en nuestra dirección de la página web: www.rotarychuquiagomarka.org . Todos los datos deben estar completamente llenados. Para el interior del país, remitir vía internet. Para la ciudad de La Paz y El Alto, entregar físicamente en las oficinas del club.

La familia solicitante y/o el Club Rotario auspiciador deben aportar la suma de Bs. 250.-(Doscientos cincuenta 00/100 Bolivianos) para gastos administrativos y depositar en la siguiente cuenta bancaria:

Banco Banco BISA S.A.
No. de cuenta: 126693-003-4
A la orden de

Yukio Hasegawa Sakuma
Ricardo Sánchez Archondo

Monto en Bs. 250.00.- (Doscientos cincuenta 00/100 bolivianos)

3.- Contactos: El formulario de solicitud, el comprobante de depósito bancario y la foto del paciente deben ser enviados a:

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Los documentos originales deben enviarse vía courrier a oficinas del Rotary Club Chuquiago Marka.

4.- ROTARY CLUB CHUQUIAGO MARKA. – Una vez Recibida la solicitud, se procederá a la revisión y análisis. En caso de ser aprobada la solicitud, se enviará la válvula vía courrier al Club solicitante. 

Es imprescindible que los datos de contacto sean correctos (nombre de contacto, dirección, número de teléfono, ciudad).

5.- El responsable del Club solicitante entregará la válvula al médico o responsable del Hospital/Clínica donde se realizará la operación, haciendo firmar un recibo de recepción, el mismo que deberá ser remitido al a las oficinas de Rotary Club Chuquiago Marka.

Por recomendaciones de La Fundación Rotaria y de nuestros clubes patrocinadores se deberá tomar una FOTO PRE y POST OPERATORIO del paciente y enviarlas junto al recibo de entrega de la válvula, para proceder a completar la documentación de cada solicitud.

6.- EL HOSPITAL/CLÍNICA donde se realizó la operación/colocación de la válvula debe enviar de manera obligatoria, mediante el Club solicitante, al Rotary Club Chuquiago Marka la siguiente documentación:

  • Informe médico o copia del protocolo operatorio en el que conste la colocación de la válvula donada.
  • Fotocopia del alta médica y epicrisis en la que conste la colocación y estado de funcionamiento de la válvula.

Cualquier documento de respaldo presentado debe llevar la firma y sello del Neurocirujano y/o Jefe de Servicio.

En caso de que el Club/Hospital no envíe los informes solicitados perderá el derecho a solicitar nuevas válvulas.

7.- EL CLUB SOLICITANTE. - Es responsable en caso de pérdida o daño de la válvula después de    recibida, debiendo realizar la reposición total de la suma de $us 371.00 (Trescientos setenta y uno 00/100 dólares americanos) por unidad.

8.- INFORMACIÓN ADICIONAL. Cualquier información o consulta favor dirigirse a las oficinas de: 

ROTARY CLUB CHUQUIAGO MARKA

Edificio Capitán Ravelo, 2do. subsuelo
Calle Capitán Ravelo No. 2101 esquina Montevideo
Zona Sopocachi – La Paz
Tel/Fax: 02- 244-5825
(14:30 a 19:30 horas de lunes a viernes)

Vía WhatsApp: +(591-69880380)
Comunicarse con los Coordinadores del Proyecto:

  • Yukio Hasegawa ----------------celular/WhatsApp 732-24206
  • Mercedes Luque -----------------celular/WhatsApp 700-46936
  • Víctor H. Rodríguez (Médico)-celular/WhatsApp 720-22433
  • Ricardo Sánchez ----------------celular/WhatsApp 773-5377

Los datos deben ser exactos

*Rotary Club Chuquiago Marka se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud de las válvulas.

SOLICITUD DE VÁLVULA PARA HIDROCEFALIA

Contactos

  • Calle Capitán Ravelo esquina Montevideo, Edificio Capitán Ravelo 2do subsuelo en la zona de Sopocachi.
  • 591-2-244 5825
  • Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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